Лекарства, которые нас не лечат!

Больного должен лечить врач. А здоровый обойдется и без лекарств. И уж точно — без агрессивной рекламы, убеждающей, что каждый из нас болен и непременно нуждается в целебном порошке. Вроде бы это очевидно. А раз так, можно было бы, например, запретить продажу без рецепта большинства наименований лекарств (и добиться исполнения запрета), как это сделано во многих странах.

Вот только у нас это приведет к тому, что сплошь и рядом рецепт-то у больного будет, но окажется, что лекарство помогает ему, как мертвому припарки, хотя выписавший его врач руководствовался списками и рекомендациями вышестоящих органов. Еще чаще, чем сейчас, станут исчезать из продажи целые группы препаратов, причем с трагическими для больных последствиями. Граждане, занимающиеся самолечением, понесут свои деньги шарлатанам, и рынок лекарств рухнет.

Дело вовсе не в «заговоре фармацевтов» — фармакологические компании везде стремятся к прибыли, у них работа такая. И медицинская реклама всегда отличалась изобретательностью: в XIX веке в Британии, к примеру, в качестве средства от женской истерии рекламировался вагинальный врачебный массаж. Проблема в том, что медицинская система у нас очень слаба, и поэтому государственные регулирующие органы и врачи часто оказываются коррумпированы, что, в свою очередь, ускоряет распад системы здравоохранения. Получается порочный круг.

В США фармакологические гиганты точно не слабее наших. Но они не многое могут сделать, потому что там врач — одна из самых высокооплачиваемых профессий.
Нет идеальных систем здравоохранения. Везде существуют и риск картельного сговора, и хитрые способы маркетинга, и гипердиагностика, вытягивающая деньги из пациентов. Но от крайних форм безобразий защищает то, что и фармакологи, и врачи, и страховщики, и пациенты чуть что бегут в суд. А правильно отстроенные сдержки и противовесы дают возможность всем этим нормально управлять.

Но разве могут наши врачи и пациенты тягаться с фармацевтическими компаниями? Врач у нас слаб, потому что беден и зарегламентирован. Пациент — потому что карточка обязательного страхования не гарантирует ему не только человеческого обращения, но и вообще ничего, кроме того, что врач вроде бы обязан его принять. Государственные чиновники, пытающиеся навести порядок хотя бы в лицензировании лекарств, тоже слабы, потому что у компаний подчас более высокие связи и уж точно более ясные цели.

История о «заговоре фармацевтов» на самом деле не про заговор, и не только про рынок лекарств, а про всю нашу медицинскую систему. Можно и нужно отдельно разбираться, почему государство рекомендует лекарства, которые не лечат, а с рынка исчезают жизненно важные препараты. Да и наиболее агрессивные виды рекламы лекарств и тем более биодобавок можно ограничить. Но ситуацию не переломить, пока не появится сама система и прежде всего профессиональный, много и легально зарабатывающий доктор. Без этого мы обречены глотать все больше все более вредных таблеток.
Но будущее системы здравоохранения пока только начинает обсуждаться, а нам остаются лишь локальные «профилактические» меры. Стоит поискать хорошего врача, которому можно доверять. Кто-то уже имеет знакомства среди медиков, кто-то в состоянии платить семейному доктору, да и работодателю неплохо было бы позаботиться о квалифицированной врачебной помощи своим сотрудникам. Конечно, ни семейный, ни корпоративный доктор не вылечит «от всего», но дать рекомендации и помочь найти хорошего врача-специалиста он наверняка сможет. Ведь классные специалисты-то у нас есть. Нет только системы, обеспечивающей доступ к ним для нас — населения.

Наша страна прочно сидит на таблетках. Фармацевтический рынок в прошлом году вырос на 16,5%, и его объем достиг $6,5 млрд без учета полулегальных, нелегальных, «народных» средств лечения и биодобавок. Причем 80% лекарств приобретено без рецепта, и треть купленных препаратов употребляется неправильно. Потребитель с готовностью реагирует на любую рекламу и активно занимается самолечением, в том числе с летальным исходом. А медицинская система и государственные органы не только не противостоят агрессивному маркетингу фармацевтических гигантов и мелких мошенников, но и сами часто оказываются их агентами по продаже.

В конце января в Мурманске от работы была отстранена бригада «скорой помощи». Она приехала на вызов в один из городских банков, где сотруднице стало плохо. Осмотрев больную, врач Валентина Белопольская предложила купить всего за 62 рубля очень полезное и, главное, «экологически чистое» лекарство — капсулу препарата из муравьиного дерева. Необходимость оплаты врач объяснила тем, что лекарство это принадлежит ей лично, и на прощание дала «спасенной» свою визитку, из которой явствовало, что врач подрабатывала представителем целого ряда компаний, торгующих биоактивными добавками. Больная выздоровела и, придя в себя, написала жалобу. Врача Белопольскую уволили, хотя она проработала на «скорой» больше 20 лет.
Этот случай шокирует вовсе не уникальностью. Шок наступает, когда задумаешься над тем, как специалист с огромным опытом, спасший, возможно, многие жизни, стал мелким коммивояжером, продвигающим на рынок даже не лекарства, а биодобавки.

Человек, которого настигла болезнь, беззащитен: он готов глотать, пить, втирать все, что скажут, — лишь бы помогло. «Лечимся, применяя квасы Болотова, “бабушкину" растирку, золотой ус, индийский лук. Сейчас начала лечить тромбофлебит по системе В.Н. Капралова, вот только шум в ушах пока не поддается лечению. Но я оптимистка», — пишет читательница «Вестника ЗОЖ», который расходится тиражом 2,5 млн экземпляров. Есть варианты и для поклонников научно-технического прогресса.
Например, клиника так называемого Московского института кибернетической медицины предлагает установку «для комплексного лечения всего организма» магнитным полем.
За последний квартал 2007 года Россия вышла на второе место в мире по количеству рассылаемого спама — навязчивой рекламы в интернете. В «Лаборатории Касперского» сообщают, что в январе 2008 года чаще всего рекламировали лекарства и прочие товары и услуги, касающиеся здоровья, — их доля в общем объеме спама составила 48,1%. Причем значительная часть предлагаемого списка — нелегальные или потенциально опасные препараты.
Но даже вполне легальная массовая реклама сертифицированных лекарств тоже не гарантирует нашу безопасность и уж тем более выздоровление.
«Сегодня через аптеки рецептурные и безрецептурные препараты проходят примерно в пропорции 50 на 50. Это по классификации. А на практике более 80% отпускается без рецепта, — объясняет директор по маркетинговым исследованиям Центра маркетинговых исследований «Фармэксперт» Давид Мелик-Гусейнов. — Вообще, судя по экспертным оценкам, в России бездумно, необоснованно потребляемые лекарства составляют до трети от общего количества — это в разы больше, чем в других развитых странах. В США, например, этот показатель равен 3%».

Пациент не может знать, подходит ли ему именно это лекарство и существует ли более эффективное, он не может сам поставить себе диагноз, зато почти все может купить без рецепта и не обращает внимания на приписку мелким шрифтом «посоветуйтесь с врачом». Да и какой смысл советоваться, если врач зачастую сам находится внутри системы тотального медицинского маркетинга?
Зомбируют их, — уверена врач-кардиолог одной из больниц Брянска Дина Дискина, которая сталкивается со сбытовыми агентами по нескольку раз в день. — Такие настойчивые попадаются, что хоть беги. Ты им объясняешь, что некогда, что больной поступил, что работы много, а они знай себе твердят: «Я вас не задержу». Заходят в ординаторскую, подсаживаются к каждому врачу за стол и рассказывают, рассказывают…
— В основном это все молодые люди с медицинским образованием, которые не захотели работать врачами, — говорит участковый врач поликлиники № 51 в Санкт-Петербурге Нина Третьякова. — А у меня 30 с лишним лет практики, так что если кто особо задается, я их сразу назад отправляю.

Производители лекарств борются за клиентов как только можно
Фармацевтические компании (и производители, и поставщики), как и представители любого другого бизнеса, заинтересованы прежде всего в увеличении прибыли. Добиться этого можно тремя путями: существенно снизив себестоимость продукции, подняв ее цену или увеличив количество продаж. Первое вряд ли возможно: производство и логистика и без того оптимизированы донельзя, а растущие цены на топливо постоянно удорожают транспортировку. Конкуренция на фармацевтическом рынке очень велика, многие препараты-аналоги (дженерики) выпускаются сразу несколькими десятками компаний. В российских аптеках их сотни под разными торговыми марками. Одного диклофенака существует 200 наименований, парацетамола — 140, аспирина — 50. В этих условиях повысить отпускные цены — значит отпугнуть покупателей.
Остается увеличивать сбыт. Для этих целей фармацевтические компании держат многотысячный штат так называемых медицинских представителей. По сути это рекламные агенты, вот только работают они не с потребителями (слишком уж нас много), а с теми, кто может оказать на них влияние, — с врачами. Цель медпредставителя — рассказать о достоинствах производимых компанией лекарств. И не только…
Прежде всего, конечно, подарки. К Новому году — шампанское, к 8 Марта — цветы, ко Дню медработника — конфеты, в будни — ручки, календарики, блокноты. За ручку, конечно, никого не купишь, но пусть лежит себе на столе — логотип-то все время перед глазами и у врача, и у пациентов.
В 90-х годах медицинские коммивояжеры работали просто: приносили врачу партию лекарств «на реализацию». Доктор ее продавал и расплачивался с «поставщиком», получая свой процент за услуги. Сейчас изобилие аптек сильно сократило подобную практику. Но совсем не уничтожило.

— Долгое время ходила к ортопеду обследовать ноги. И вот как-то раз он меня спрашивает: «Почему вы так ужасно выглядите? Почему у вас такая сухая кожа? Когда мы с вами познакомились, вы выглядели гораздо лучше». Когда слышишь такое, особенно с утра, настроение сразу портится. А доктор голос понизил и говорит: «Ну, ничего, не переживайте. У меня есть потрясающие американские витамины, которые помогут вам восстановить баланс в организме. В аптеке они не продаются, вы можете приобрести их только у меня». К счастью, я сразу поняла, что это «разводка». Нормальный ортопед не будет впаривать какие-то витамины, которые не имеют никакого отношения к его работе. Желание общаться с таким врачом сразу пропало, — рассказывает Ирина Г.
Но эти допотопные методы — уже пережиток прошлого. Теперь пациенту дают номерной рецепт или просто бумажку-напоминалку с личной печатью врача и называют конкретную аптеку, где надо это лекарство купить (зачастую она находится неподалеку от клиники или даже в ее стенах). А как же? Продавцам необходимо вести учет, сколько клиентов привлек тот или иной врач. Раз в месяц аптекари берут пачку номерных рецептов и считают, кто из докторов сколько «навыписывал», после чего берут пачку денег и раздают «агентские». «Передовикам» иногда даже покупают путевки в Египет или Турцию.
Размер «премиальных» зависит от нескольких факторов: цены лекарства, «производительности» врача и его статуса. Так, например, невропатолог одной из московских клиник на условиях анонимности рассказала, что получает от 30 до 100 рублей за «правильный» рецепт: «За месяц выходит несколько тысяч. Хоть какой-то приработок, а то на нашу зарплату, мягко говоря, не погуляешь».
— Есть такой препарат фенотропил, дорогой — стоит 1400 рублей. Этого хватает на месяц, — рассказывает Нина Третьякова. — Он хороший, мне очень нравится. Поэтому я его выписываю — тем, кто может приобрести. А копии рецептов отдаю в фирму. За полгода набежало полторы, кажется, тысячи рублей.
Впрочем, некоторые аналитики считают, что и эта форма сбыта понемногу уходит в прошлое.
— Действительно, подобная практика имела широкое распространение несколько лет назад, но сейчас она сходит на нет. Дело в том, что крупные западные производители осознали, что это тупиковый и даже гибельный для всех путь. И медицинские ассоциации, объединяющие производителей, договорились от этих неэтичных методов отказаться и теперь следят друг за другом, — уверяет гендиректор маркетингового агентства DSM Group, изучающего фармацевтический рынок, Александр Кузин. — Понятно, что всегда есть потребность увеличить сбыт, но соревноваться в том, кто больше даст взятку,
неправильно. Это не то поле, на котором надо бороться. Сегодня ты заплатишь врачу 100 рублей, а завтра придет производитель из Китая с очень дешевым дженериком и заплатит ему 200.

Зато теперь широкое распространение получили приглашения врачей на «конференции» — это когда их собирают в ресторане, боулинге или в каком-нибудь другом подходящем месте, рассказывают про какое-то лекарство (иногда приезжий профессор выступает с лекцией на более широкую тему, но тоже упоминает конкретный препарат), а потом в неформальной обстановке кормят, поят и танцуют.
Брянских врачей однажды сводили на мультфильм «Рататуй», питерских — вывезли в «Орловское полесье». Для медицинской элиты — влиятельных и известных в своей области профессоров (таких пиарщики называют лидерами мнения — это что-то вроде властителей дум) пятизвездочный «симпозиум» могут устроить и за рубежом.
И все же подобные собрания — меньшее из зол, поскольку нет прямой связи между приглашением врача на «конференцию» и тем, что он потом будет рекомендовать лекарства именно этой фирмы. Это все-таки не прямой подкуп врачей, а их «информирование» о тех или иных лекарствах. К тому же никто не запрещает остальным компаниям-производителям проводить свои «конференции».
Впрочем, польза от медицинских представителей, как дружно признают сами врачи, все же есть. Во-первых, наши медики мало читают, им некогда изучать профильные журналы о новинках фармакологии или лазить по интернету. Кроме того, выписывать специальную прессу и покупать новые справочники дорого, поэтому в рядовых больницах всего этого нет. Так что агенты фармакологов порой становятся чуть ли не единственным источником информации о новинках на лекарственном рынке. Во-вторых, «хорошие представители», говорят врачи, приносят по нескольку упаковок бесплатно — на пробу, и врачи получают возможность проверить правдивость рекламы на пациентах и, если лекарство понравится, включить его в список закупки для больничной аптеки.
Правда, порой такие эксперименты наносят страшный вред пациенту. Врач Мария Б. рассказывает: «Моя мама страдает болезнью Паркинсона. Раньше она принимала льготные препараты. Например, наком — он стоит порядка 1000 рублей за упаковку, которой хватает на месяц. Она его получала бесплатно. Но в конце лета ей позвонили из института неврологии и предложили поучаствовать в клиническом исследовании нового препарата сталево. Обещали, что программа будет длиться год. А через шесть месяцев нам сообщили, что программа заканчивается — возникли какие-то проблемы с фирмой. Ну ладно бы это был аспирин, анальгин или любой другой препарат, который можно легко отменить. Но сталево стоит в десять раз дороже накома — 10 000 рублей в месяц. И в льготный список его никто не включал. Тот же профессор предложил нам снова переходить на прежнее лекарство. Но ведь даже в инструкции написано, что, когда переводят на другой препарат, дозу надо увеличивать. А мама и так была на предельно допустимой дозе. Мы, конечно, перешли на наком, но ее состояние резко ухудшилось, и сейчас мы покупаем сталево на свои деньги». Вот такой действенный маркетинг.

Агент — государство
Агентами по продажам» часто выступают и государственные службы. В качестве наиболее яркого примера доктора приводят предуктал фирмы Servie. Врачам он не очень нравится — слабенький, при тяжелых формах стенокардии неэффективен. Однако некоторое время назад его включили и в перечень бесплатных лекарств по программе дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО), и в утверждаемые Всероссийским научным обществом кардиологов национальные рекомендации по лечению стенокардии. А это означает, что при диагнозе «стенокардия» врач обязан это лекарство больному рекомендовать.
— Часть профессоров считает, что это вообще не лекарство, — говорит кардиолог Дина Дискина. — Когда я была на курсах повышения квалификации в Москве, специально интересовалась, что делать с предукталом. Мне отвечали, что это «дело совести».
В результате я включаю его в список рекомендованных больному лекарств, но обвожу в кружок и объясняю: это можете купить, если деньги есть, а если нет — то и не надо.
Правда, сейчас из списка ДЛО препарат исключили, но в обязательных рекомендациях он остался.
Система ДЛО, т. е. лекарств для льготников, за которые с производителями расплачивается государство, — важная часть продвижения препаратов на рынок. Поначалу, сразу после монетизации льгот, она была настолько несбалансирована, что позволяла участвовавшим в ней производителям и поставщикам не только гарантированно сбывать свой товар, но и получать сверхприбыли, поскольку государство охотно «обсчитывало» себя в их пользу. В результате некоторые компании построили свою стратегию распространения продукции почти исключительно на участии в ДЛО.
Политика Минздравсоцразвития привела к организации практически монопольной структуры рынка. Почти 44% его контролируют всего две компании — «Протек» и «СИА Интернейшнл». Правда, норма прибыли на госзаказах постепенно снижается, а последние торги в основном выиграли небольшие региональные компании, часто не без помощи местных властей, как полагает Мелик-Гусейнов.

Таблетки-враги
По мнению многих специалистов, наиболее коварными оказываются две группы препаратов: антибиотики и биологически активные добавки. Антибиотики — вещь небезопасная, потребление их без назначения врача может привести к катастрофе. А у нас их пьют в качестве жаропонижающего или как средство от любого вирусного заболевания, например гриппа (хотя, как известно, антибиотики работают только против бактериальных инфекций). При этом даже у взрослых постоянное употребление самых простых антибиотиков может вызвать тяжелые осложнения. А у детей, к примеру, тот же левомицетин может спровоцировать апластическую анемию (тотальное угнетение процессов кроветворения в костном мозге), неизбежно приводящую к смерти. Конечно, такие случаи редки, и хороший врач всегда сможет подобрать препараты, дающие тот же эффект, но без такого чудовищного риска.
Можно, конечно, запретить продажу без рецепта огромного списка лекарств, но это мало улучшит ситуацию. Медицинская система не справляется даже с имеющимся потоком пациентов, а появление в поликлиниках еще и тех людей, которые до сих пор как-то сами справлялись с гриппом или простудой, вызовет ее коллапс. Так что проблема не в запретах и разрешениях, а в системе здравоохранения как таковой.
Что касается биоактивных добавок (БАДов), то они, как правило, здоровью повредить не могут. Зато они легко опустошают даже вполне упитанный кошелек (курс «лечения» некоторыми из них стоит несколько тысяч долларов). Хитрость БАДов в том, что они весьма ловко мимикрируют под обычные лекарственные средства. В результате на удочку их производителей попадаются не только экзальтированные любители эзотерики (эти хотя бы знают, на что идут), но и обычные люди, наивно поверившие в лечебный эффект.
Не все знают, что даже сертификацией БАДов занимается совсем другая организация: лекарственные средства лицензирует Росздравнадзор, а БАДы — Роспотребнадзор. Отсюда и разный набор требований. Лекарству для того, чтобы пройти сертификацию, следует доказать, что оно полезно, а БАДу (де-факто приравненному к еде) — что он не вреден. Из массы экспертиз, которым подвергают лекарства, БАДу обязательно нужно пройти лишь одну — токсикологическую.

Если пациент не может доверять врачу, он начинает искать помощи вне стен поликлиники или больницы. Естественно, самым логичным ему кажется обратиться с вопросом к продавцу аптеки — провизору, благо в России действуют более 50 тысяч аптечных пунктов. Но схема «фармакомпания — медпредставитель — врач» точно так же применима и к аптекарям. Их, как и врачей, бомбардируют соблазнами, да и зарплата у них тоже, как правило, не шикарная…
Что же остается человеку, оставшемуся один на один с болезнью? Только заниматься самолечением. Что конкретно выберет тот или иной страждущий, какой логикой он будет руководствоваться при составлении «авторской» схемы лечения, зависит от его представлений о медицине, финансовых возможностей и обстоятельств жизни. Традиционалист предпочтет «химию» или гомеопатию, натуропат — акульи хрящи и бобровую струю, технократ — магнитотурботрон или «кремлевскую таблетку», любитель гламура — трансконъюнктивальную блефаропластику или ионный пилинг. А еще есть всевозможные шаманы, целители, знахари, маги и скромные гуру тибетского лунного очищения…
Все эти варианты объединяет только одно — их рекламируют. Активно и повсеместно. Причем реклама нередко не слишком фокусируется на заболевании, с которым борется расхваливаемое ей средство. Главная ее задача — внедрить в мозг человека нехитрую мысль: здоровых людей не бывает, поищи — и ты найдешь разрушительные недуги, таящиеся в глубине твоего крепкого на вид организма. А когда их наберется внушительный список, она предложит тебе волшебное зелье, которое излечит их все.
Нужны лишь деньги и терпение — и болезни непременно пройдут. Правда, иногда вместе с жизнью."