Миф о безопасной дозе. Доктор Кислер: чего россияне не понимают об алкоголе

Свыше 76 миллионов работающих россиян пьют алкоголь, утверждают эксперты федерального проекта «Трезвая Россия». Как понять, что с горячительным возникли проблемы и сколько нужно пить, чтобы считаться алкоголиком? Fishki обсудил тему с врачом-психотерапевтом, доказательным наркологом Ильей Кислером.

Текст представляет собой резюме видеоинтервью Ильи Кислера. Полная версия видеоинтервью доступна ниже.

Как понять, что есть проблемы с алкоголем?

Обычный человек, который подозревает кого-то или себя в том, что есть проблема, может сделать запрос в любой поисковой системе: тест AUDIT ВОЗ. Это тест на расстройство употребления алкоголя. И вообще, хотелось бы сказать очень важную вещь: если вы хотите получать достоверную научную информацию, нужно делать запросы на английском языке. Потому что сейчас на иностранных языках гораздо больше информации по этой теме, к сожалению.

Если вы делаете запрос на русском, пытаясь найти какую-то информацию, стоит избегать слов алкоголизм и алкогольная зависимость. Потому что таких диагнозов в соответствии, например, с американской классификацией DSM-5, нет. Эти диагнозы признаны стигматизирующими. Стигма – это чувство вины, которое напрасно накладывается на человека. Называть это состояние нужно расстройством употребления алкоголя.

Когда мне задают вопрос: он пьёт столько-то или столько-то, этого достаточно? Ответа нет, потому что одного критерия для постановки диагноза недостаточно, это раз. Во-вторых, нужно понимать, что безопасной дозы употребления алкоголя вообще нет. Как мы все прекрасно знаем, последнее исследование, которое опубликовано на The Lancet, опровергло все предыдущие и доказало, что безопасная доза алкоголя - это ноль граммов. С мифом о том, что есть какое-то полезное умеренное употребление алкоголя, придётся расстаться.

Вообще, есть 11 критериев для постановки диагноза. И лёгкая стадия ставится, когда присутствуют два-три критерия из 11, средняя – четыре-пять критериев из 11, а тяжёлая стадия – это шесть и более критериев.

Про пивной и женский алкоголизм

Научного термина «пивной алкоголизм», как и научного термина «женский алкоголизм» не существует. Это бытовой язык. И я считаю его неправильным, потому что он создает какой-то особый женский или особый пивной алкоголизм, на самом деле всё это подчиняется общему формированию аддикции. Головному мозгу абсолютно всё равно, в какой форме он получает алкоголь: через пиво, через водку, через вино. И абсолютно всё равно - мужчина это или женщина.

У женщины немного другая переработка алкоголя, но само течение болезни не меняется. Например, когда мы проходим специфический тест не на сайте ВОЗ, а у сертифицированного аддиктолога, то там применяются немного разные критерии к мужчинам. Вообще, в аддиктологии одна порция - это либо 330 граммов пива, либо 150 граммов вина, либо 40 граммов крепкого алкоголя. Так вот, согласно DSM-5, 15 алкогольных порций в неделю или пять и более порций за один раз для мужчин, или восемь и более порций для женщин в неделю, или четыре и более порций за один раз являются серьезнейшими факторами риска. У женщин меньшая способность печени, ферментной системы и других систем к правильной утилизации алкоголя. И действительно, при таких дозах есть большая вероятность получить зависимость. В остальном нет никаких различий.

Можно ли бросить пить самостоятельно?

В каком-то проценте случаев, может, это правда. Но нужно понимать, что у нас есть три диагноза: лёгкая форма, умеренная форма и тяжёлая форма. У всех болезней есть стадии, в медицине так принято, грубо говоря, первая, вторая и третья формы болезни. И вот случаи излечения лёгкой формы без вмешательства специалиста-нарколога могут быть. Например, под воздействием каких-то жизненных обстоятельств, когда человек попал в абсолютно непьющий коллектив, у него появились новые цели в жизни, началась белая полоса, появилось благоприятное окружение, появилось какое-то интересное хобби, и мы действительно можем с вами увидеть, что без всякого лечения, без обращения к наркологу, психотерапевту проблема прошла.

Как лечат алкоголизм в России и что не так с кодированием

В России плохо, откровенно плохо. И виной тому - советское наследие, которое принесло нам так называемое кодирование. Это такое тоталитарное наследие, иногда политика очень сильно отражается на лечении, а особенно на лечении психических заболеваний. И тоталитарная методика основана на лишении, на искусственном ограничении под воздействием каких-то страхов. И эти страхи могут разделяться. Если это, например, кодирование по Довженко, то это внушения в гипнозе, что если ты употребишь, то будут такие-то и такие-то последствия. Если это кодировка с введением каких-то плацебо-препаратов, то это запугивание тем, что если ты выпьешь, ты умрёшь, случится что-то страшное и так далее.

Это не лечение. Потому что если бы даже было такое вещество, которое действовало бы очень долго, не давало возможность употребить, то лишить страдающего расстройством употребления человека его любимого вещества и не дав ничего взамен, не научив получать удовольствие от других процессов, не научив бороться с тягой - это никакая не помощь. Это усугубление проблемы. И это очень хорошо ложится на мифологическое мышление россиян. Мифологическое мышление, это если ты запил, то виноват препарат, специалист и так далее. Это очень удобно, это изящный способ переложить ответственность. А с другой стороны - сделать видимость, что проблема решается, и успокоить свою совесть. Ну а с третьей стороны - получить выгоду, потому что все получают от кодирования свои дивиденды: либо моральные, либо материальные.

Кодирование - это всегда плацебо?

В 90% случаев да. Есть только одно реально действующее вещество, которое действительно используют в лечении алкогольной зависимости и расстройства употребления алкоголя. Это дисульфирам, то же самое и препарат «Эспераль». Но это вещество на западе не вводят в пролонгированной форме. В российских реалиях есть препарат французского производства «Эспераль» длительного действия. Но этот способ уже признан неэффективным. Однако это хоть какое-то реально действующее вещество.

Но опять-таки, несмотря на то, что дисульфирам действующее вещество, введение его на длительный срок даже при согласии пациента - не совсем правильно и не совсем корректно. Во-первых, мы точно не знаем, как конкретным организмом этот препарат элиминируется, как долго будет сохраняться его концентрация в крови. Все эти разговоры, что на год, на два, на три – это полная чушь. На самом деле, мы никогда не сможем точно знать, даже в случае реально действующего «Эспераль», с какой скоростью будет происходить распад препарата, это абсолютно неконтролируемый для специалиста процесс.

Поэтому их назначают, но в виде таблеток, которые пациент пьёт сам, сам принимает эти лекарства. А не так, что ему сделали, и непонятно, как это будет держаться в крови. И еще здесь роль играет сознательность. Чувствуете разницу между тем, когда человек сознательно пьёт лекарство и неконтролируемым процессом, когда ему просто ввели препарат на длительный срок?

Поэтому, да, сейчас подшивание препарата «Эспераль» - это единственный реально действующий способ, а остальное - это плацебо. Но основано и то, и другое на запугивании, на страхе смерти. И вот именно под страхом смерти наблюдается прекращение употребление алкоголя. Но это не является лечением.

Как лечат болезнь за рубежом?

Буду больше говорить о США, потому что они являются хедлайнерами в лечении алкоголизма. Конечно, в США нет такого бреда, как кодирование. Конечно, есть дисульфирам, как я уже сказал. Те препараты, которые у нас пытаются подшить, там назначают, используют их свойства. Также используются другие препараты, например, «Налтрексон», у которого также есть пролонгированная форма. Я не очень люблю пользоваться этой формой, но она есть.

Но в Штатах акцент не на лекарства, хотя они, конечно, используются, а больше акцент на качественную психотерапию. Золотым стандартом признана когнитивно-поведенческая терапия лечения зависимости, мотивационное интервьюирование и, конечно, работа в группе. Это либо анонимные алкоголики, либо Smart Recovery (программа борьбы с аддикциями).

Давайте подытожим. Лекарственные препараты, если это необходимо, нормализующие настроение, снимающие тягу. Работа психотерапевта по изменению убеждений и созданию мотивационного настроя. И плюс групповая терапия, чтобы напитаться энергией других, укрепить свои убеждения. И вот когда все три эти подхода вместе, а именно: лекарства, индивидуальная психотерапия и групповая психотерапия, то подход работает.

Используется ли программа «12 шагов» в России?

Она много где применяется, даже Smart Recovery применяется. Дело в том, что Smart Recovery - это более усовершенствованная программа, в ней очень много принципов. Но это менее распространённая программа, менее раскрученная. Просто «Анонимные Алкоголики» уже очень давно застолбили дорогу, а Smart Recovery ещё нет. Это всё есть в России, но этого недостаточно. Недостаточно только «Анонимных Алкоголиков», недостаточно только Smart Recovery. В «Анонимных Алкоголиках» многих наших пациентов отпугивает эта «высшая сила», они в этом видят очень много религии и иногда боятся этого. В Smart Recovery нет религии, но программа менее распространена и не всегда проходит даже в онлайн-конференциях, так как иногда не набираются люди. А «Анонимные Алкоголики» распространены больше, но ограничением является этот религиозный подтекст. Ведь мы все прекрасно знаем, что американцы очень религиозный народ, и в этой программе, когда она только начиналась, действительно очень много упоминаний бога. Конечно, сейчас она изменилась, теперь там фигурирует «высшая сила», но всё равно наших людей это отпугивает.

Что нельзя делать родственникам человека с зависимостью?

Прежде всего, нельзя обвинять человека в том, что у него возникла какая-то болезнь. Это очень сложно сделать, я понимаю родственников, потому что алкоголизм, особенно в российских реалиях, очень часто деформирует личность, изменяет характер, появляются лживость и враньё. Тем не менее, нужно понимать, что это болезнь, в которой человек не виноват. Потому что расстройство употребления алкоголя - это совокупность факторов, причины тут многофакторные. И наследственность, и генетика, и факторы внутренние, и факторы внешней среды. И сказать, что виноват только сам человек и его характер в том, что он стал употреблять алкоголь безмерно, нельзя. Это болезнь, поэтому первое, что нужно сделать, так это отказаться от обвинения. Любыми корректными путями, не переходя на личность, нужно убеждать человека, что это болезнь.

Раньше ко мне очень часто обращались родственники не признающего болезнь пациента. И я не скажу, что это панацея, но очень часто, пройдя тест AUDIT, пациенты задумывались. Потому что это не жена тебе сказала, что ты пьёшь, не кто-то тебе мозги промывает, а ты сам прошёл тест честно перед самим собой и увидел балл, который показывает, что проблема есть. И вот самое главное – зародить в человеке эту мысль, что не просто есть проблема, а что её нужно решать при помощи соответствующих специалистов.

Конечно, вести себя нужно последовательно. Последовательно - значит не так, как бывает иногда у моих пациентов и их родственников, что «молодец, не пьёшь уже три-четыре месяца, но знаешь, у меня завтра день рождения и я тебе разрешаю выпить». Получается, человек действительно три-четыре месяца не употребляет алкоголь. И с позиции жены, которая  мало знает о том, что это за проблема, теперь ему немножко можно. И вот этим «немножко» снова запускается цепочка. Естественно, рано или поздно он снова скатывается в запой или неконтролируемое употребление, и жена снова недовольна. Так что родственникам нужно читать, учиться, вникать. Ведь многие родственники пациентов вообще не считают, что это болезнь, считают, что это прихоть. Такие я бы дал советы.

Куда обращаться человеку, если он подозревает у себя зависимость?

Наверно, зависит от ситуации. Иногда в наших наркодиспансерах есть специалисты, которые много учатся, со стилем работы не как у кодировщиков. Стоит спросить у специалиста, к которому планируете обратиться за лечением, какими методами он работает. Потом, может быть, зайти на PubMed или другие источники, где перечислены разрешённые методы для работы с зависимостью. Но здесь проблема в том, что нужно либо уметь пользоваться онлайн-переводчиком, либо знать английский. Нужно учиться пользоваться Google, искать информацию на английском, потому что если человек будет искать её на русскоязычных сайтах, то он опять попадёт на кодировщиков. И искать следует специалиста, который работает в доказательной медицине. Стоит помнить, что кодирование и подшивание не являются доказательной медициной.

Также можно запросить консультацию, чтобы почувствовать, как будут лечить и чем: просто отбирать алкоголь или обучать жить без него качественно. Потому что одно дело - убрать что-то и не дать ничего взамен, а другое дело - убрать что-то, но провести реабилитационную программу. Может быть, начать стоит с «Анонимных Алкоголиков», если нет вокруг специалистов, работающих с доказательной медициной. Особенно если это маленький город, где только кодируют, блокируют, и народ больше ничего не знает о лечении.

Важно убедиться, что выбранный специалист работает с доказательной медициной, а не «шаманскими» методами. Мы называем кодирование и блокирование сценически декорированным шаманством. Нужно спросить у специалиста, как он работает, какими методиками, есть ли какие-то усовершенствования по когнитивно-поведенческой терапии, где и когда последний раз он учился. Это нормальные вопросы. И если он «в теме», вы почувствуете, что это действительно ваш специалист.